El panorama de la salud pública en Colombia

 

Esta semana asumió el presidente Iván Duque para el periodo 2018 - 2022 y en su discurso de posesión fijó los derroteros principales de su administración.

 

El siete de agosto dijo: “Se van a acabar los abusos de las EPS. Se van a acabar los abusos de los que han querido esquilmar cada manejo de medicamentos. Vamos a despolitizar los hospitales públicos, a hacer el saneamiento financiero del sistema de salud y, óiganlo bien, vamos a hacer de la prevención, de la promoción y del paciente el objetivo de un sistema de salud pensando en la equidad colectiva”.

 

Propósitos que el país espera que se cumplan pero que a la vez se encontrarán sobre lo ya construido por el Gobierno saliente en materia de salud pública. ÁMBITO JURÍDICO analizó los logros principales

 

El control de precios de medicamentos.

 

A un día de terminar el Gobierno Santos se expidió la Circular 7, por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos, allí se incorporaron algunos medicamentos al régimen de control directo de precios con fundamento en la metodología creada a través de la Circular 03 del 2013, fijando su precio máximo de venta. 

 

Esta normativa se expidió considerando la necesidad de ajustar los costos de algunos medicamentos para contribuir a la sostenibilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, con base en la referenciación internacional de precios realizada por el Ministerio de Salud (Minsalud) durante el primer semestre del año en curso.

 

Así, se clasificaron los medicamentos en las siguientes categorías:

 

- Medicamentos nuevos, son los incluidos por primera vez en el régimen de control directo.

 

- Medicamentos actualizados, aquellos que ya fueron regulados a través de la metodología de la Circular 3 del 2013, pero que no fueron actualizados mediante referenciación internacional en las irculares 02 del 2017 y 04 del 2018.

 

- Medicamentos contenidos en el artículo 5 de la Circular No. 4 del 2018.

 

Dentro de estas categorías algunos de los medicamentos más notables son los anticonceptivos, antihipertensivos, antisicóticos y antidepresivos.

 

Por ejemplo, explicó Minsalud, la nueva regulación reducirá en un 50 %, en promedio, el precio de estos fármacos, con lo que se generará un ahorro anual de $ 366.000 millones para el sistema de salud.

 

Así mismo, es importante destacar que en el control se incluyen medicamentos que la mayoría de los usuarios adquieren en las droguerías y no directamente en la EPS, por lo que el ahorro se verá reflejado no solo en el sistema sino en las finanzas de los colombianos.

 

Algunas de las rebajas más significativas, son:

 

Medicamento	Precio actual	Precio nuevo	Porcentaje de reducción
Risperidal (antisicótico)	$ 107.000	$ 10.500	90 %
Concor (para la cardiopatía)	$ 68.000	$ 7.000	89 %
Miocardis (para la cardiopatía)	$ 110.000	$ 12.000	89 %

 

Además, uno de los aspectos más llamativos es la reducción del precio de los anticonceptivos, pues la regulación incluyó más de 60 presentaciones comerciales y los ahorros serán de $ 70.000 millones al año. Es bueno precisar que entrará en vigor a partir de enero del 2019.

 

Los anticonceptivos tienen una particular relevancia en la salud pública, enfatiza la circular, dado que “la información, educación y comunicación para el acceso y uso de servicios de salud se constituyen como un derecho y movilización social para la superación de barreras de acceso a los servicios de anticoncepción, control prenatal, prevención del aborto inseguro, atención de la interrupción voluntaria del embarazo, parto y puerperio”.

 

De esta manera, en Colombia ya existen más de 2.600 medicamentos bajo control de precios.

 

Ley Estatutaria de Salud

 

En vista del significativo avance que representa la reducción del precio de medicamentos, la declaratoria de interés público de algunos otros (como el Imatinib) y la sostenibilidad del sistema, se relacionan algunos indicadores que, según Minsalud, dejaron las gestiones realizadas durante el periodo 2011-2017:

 

-La desnutrición crónica descendió del 13,2 % al 10,8 % entre el 2010-2015.

 

-Los embarazos adolescentes bajaron al 17,4 %.

 

-La mortalidad infantil descendió de 12 a 10 por cada 1000 nacidos.

 

También se destaca la reglamentación de la ley estatutaria (Ley 1751/15), que consagró como derecho fundamental la salud, aunque es bueno precisar que así se estipuló desde la Sentencia T-760 del 2008 (y fue ratificado en la Sentencia T-121 del 2015), que lo protegió como derecho tutelable autónomo, y no en conexidad con la vida como sucedía antes).

 

Con esta nueva normativa se reiteraron los elementos que la jurisprudencia constitucional había catalogado como esenciales, y que tornan como irrenunciable el derecho a la salud: (i) disponibilidad, (ii) aceptabilidad, (iii) accesibilidad y (iv) calidad e idoneidad.

 

Es decir, con los avances de la jurisprudencia en la materia y la reglamentación de la ley estatutaria, se ha fortalecido -por lo menos desde la órbita jurídica- la protección del derecho fundamental a la salud, aunque las múltiples tutelas que se interponen a diario en el país (sobre todo, solicitando medicamentos y tratamientos cubiertos por el Plan de Beneficios) demuestran los importantes retos que tendrá el nuevo Gobierno en materia de control a las entidades del sistema y de los recursos públicos, la garantía del acceso universal y las demás facetas como disponibilidad, calidad y oportunidad.  

 

Declaratoria de interés público del Imatinib

 

Ante las negociaciones fallidas con la farmacéutica Novartis, una importante discusión académica y jurídica tuvo lugar cuando el Minsalud declaró de interés público el medicamento Imatinib, comercializado bajo el nombre de Glivec, utilizado para el tratamiento de la Leucemia Mieloide Crónica, tanto recién diagnosticada como en fase crónica, para adultos y pediátrico.

 

Este medicamento es considerado por la OMS como esencial, de acuerdo con el listado oficial de medicamentos esenciales, y se encuentra en el plan de beneficios (antes plan obligatorio de salud), por lo que el Estado debe asumir los costos con recursos públicos.

 

Esta declaratoria dio prelación a la sostenibilidad del sistema y la garantía de cobertura de ciertas enfermedades crónicas, pese a las múltiples complicaciones diplomáticas y económicas con que se pretendía reversar la decisión.

 

Sin olvidar, además, que la regulación pone freno a los inusitados recobros que algunas EPS (en connivencia con otras farmacéuticas) realizaban al sistema a través del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga). 

 

Muerte digna

 

En virtud de las órdenes impartidas por la Corte Constitucional en la Sentencia T-970 del 2014 (y considerando los lineamientos iniciales de la Sentencia C-239 de 1997), Minsalud profirió en el 2015 la Resolución 1216, para la atención de personas que expresen su voluntad de tener una muerte asistida.

 

El caso estudiado en aquella oportunidad era el de una mujer que padecía intensos dolores por una enfermedad terminal, por lo cual solicitó en varias oportunidades a su médico tratante que le practicara la eutanasia, pues era la forma de dar fin a su sufrimiento.

 

Tanto el médico como la EPS negaron la práctica del procedimiento, pues no existía forma de verificar que la persona tuviera un intenso dolor, por lo que no se podía determinar si el consentimiento era libre e informado, y a la fecha no había regulación estatutaria ni protocolos sobre los procedimientos y criterios a adoptar en ese tipo de eventos.

 

La accionante murió durante el trámite de selección de la tutela, lo que no obstó para que el tribunal constitucional se pronunciara de fondo e impartiera órdenes perentorias para eliminar la barrera que significaba la carencia de normativa para los médicos. Así, se expidió el protocolo que permite, en la actualidad, la objeción de conciencia personal (del profesional de la salud), no la institucional.

 

También definió a la persona en estado terminal como aquella que tiene una enfermedad médicamente comprobada en estado avanzado, progresiva e incontrolable, que se caracteriza por la ausencia de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento, por la generación de sufrimiento físico-síquico (pese a haber recibido el mejor tratamiento disponible) y cuyo pronóstico de vida es inferior a seis meses.

 

En ese orden, dispuso algunas recomendaciones sobre los procesos de evaluación médica que garanticen que el paciente tiene capacidad para solicitar la eutanasia, así:

 

 

Sin duda este fue un paso importante en la garantía de derecho a morir dignamente, que es autónomo en virtud de las sentencias referidas con fundamento en el principio de dignidad humana.

 

Máxime cuando, después de más de 20 años de exhorto al Congreso de la República en la Sentencia C-239, el legislador se encuentra en mora y no porque no se haya discutido el tema, sino porque se ha negado su desarrollo en más de cuatro oportunidades.

 

Cuidados paliativos

 

También se sancionó la Ley 1733 del 2014 ‘Consuelo Devis Saavedra’, mediante la cual se regularon los servicios paliativos para el manejo integral de pacientes con enfermedades terminales, crónicas, degenerativas e irreversibles en cualquier fase de la enfermedad de alto impacto en la calidad de vida.

 

El objeto de esta normativa es establecer protocolos para la manifestación del derecho de estos pacientes a desistir de manera voluntaria y anticipada de tratamientos médicos innecesarios que no cumplan con los principios de proporcionalidad terapéutica y no representen una mejora significativa en la vida digna del paciente.

 

Los derechos de estos pacientes, además de los consagrados a nivel general, son:

 

- Derecho al cuidado paliativo, que se deberá prestar de acuerdo con el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud.

 

- Derecho a la información sobre su diagnóstico, estado, pronóstico y alternativas terapéuticas de atención paliativa propuestas y disponibles, así como de los riesgos y consecuencias en caso de rehusar el tratamiento ofrecido.

 

- Derecho a una segunda opinión, que se deberá garantizar dentro de la red de servicios que disponga la EPS o la entidad territorial.

 

- Derecho a suscribir el documento de voluntad anticipada, el cual puede ser registrado por toda persona capaz o en estado de enfermedad, en pleno uso de sus facultades legales y mentales, con conocimiento de las respectivas implicaciones.

 

- Derecho a participar de forma activa en el proceso de atención y la toma de decisiones en el cuidado paliativo.

 

- Derecho de los menores, que debe ser garantizado por sus padres o adultos responsables elevando la respectiva solicitud.

 

- Derecho de los familiares, cuando el paciente adulto está inconsciente o en estado de coma a decidir sobre el cuidado paliativo.

 

Una de las principales obligaciones de las EPS del régimen subsidiado, contributivo y especial, así como de las instituciones prestadoras de salud (IPS), tanto públicas como privadas, es tener una red de servicios de salud que incluya la atención integral en cuidados paliativos, de acuerdo al nivel de complejidad.

 

En concordancia, se expidió la Resolución 2665 del 2018, que reglamentó las formas de realización de la declaración de la voluntad mediante la suscripción del documento de voluntad anticipada (DVA).

 

Eutanasia en menores

 

Así como en la regulación de la eutanasia para adultos, fue la Sentencia T-544 del 2017 la que ordenó realizar un protocolo para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad de los menores, es la actual Resolución 825 del 2018.

 

Allí se estipuló que todo menor que presente una condición que limita su vida o la amenace debe tener un cuidado paliativo sostenible, holístico, centrado en la familia y de alta calidad, como condición necesaria para acceder a otras alternativas de muerte digna como la anticipación.

 

Cuando por causa de discapacidad se les dificulte a los menores la facultad de comunicar su decisión, se deberán brindar apoyos para permitir la expresión del consentimiento libre, informado e inequívoco.

 

Dentro del grupo poblacional que puede solicitar el procedimiento se excluyó expresamente a los neonatos, primera infancia, niños de los 6 a los 12 años (salvo que cumplan ciertas condiciones), menores que presenten estados alterados de conciencia, con discapacidades intelectuales o con trastornos siquiátricos diagnosticados que alteren la competencia para entender, razonar y emitir un juicio reflexivo.

 

Debates pendientes

 

Durante este periodo también se reglamentó la fabricación, uso de semillas y cultivo de cannabis para fines medicinales y científicos, se promovió la vacunación segura (sobre todo la del Virus del Papiloma Humano), se ajustaron algunas reglas de afiliación al sistema considerando que los menores de 25 años ahora pueden ser beneficiarios de sus padres, con independencia de si se encuentran estudiando o no, y se abrió el debate sobre el derecho a la información en temas sensibles como las bebidas azucaradas.

 

Y aunque la política de Gobierno tuvo algunas variaciones al finalizar el mandato, la aspersión de cultivos ilícitos con glifosato también se estudió con perspectiva de salud pública. 

 

Los avances en la construcción de una verdadera política estatal de salud revelan los grandes retos sobre los lineamientos y prioridades del nuevo gobierno, pues subsisten debates determinantes para la consolidación de derechos, considerando las dimensiones principales que establece el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021: salud ambiental, vida saludable y condiciones no transmisibles, convivencia social y salud mental, seguridad alimentaria y nutricional y derechos sexuales y reproductivos.